1.1.1 Grundlagen der Klinischen Ernährung

Kapitelübersicht

Inhalt

1.1.1

Grundlagen der Klinischen Ernährung

Factbox

  • Die klinische Ernährungstherapie umfasst alle Ernährungsmaßnahmen bei Patient:innen im intra- und extramuralen Bereich.
  • Dazu gehören sowohl die orale Ernährung als auch der Einsatz oraler Supplemente/Trinknahrungen, Sondennahrungen (enteral) und die parenterale Ernährung.
  • Der nutritionDay zeigte, dass weniger als die Hälfte der hospitalisierten Patient:innen die angebotenen Mahlzeiten vollständig essen. Weniger als angeboten zu essen ist mit einer bis zu 8-fach erhöhten Krankenhausmortalität assoziiert.
  • Die Aktivität der Grunderkrankung und viele Komorbiditäten beeinflussen die Nahrungsaufnahme und müssen in einer therapeutischen Gesamtstrategie berücksichtigt werden
  • Neben einer adäquaten Ernährungstherapie dient eine angepasste Bewegungstherapie dem Erhalt von Muskelmasse und Muskelkraft. (siehe auch Artikel 4.1.3)
  • Es ist auf gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen ärztlichen Fachpersonal, Pflege, Diätologie, Physio- und Ergotherapie sowie anderen relevanten Berufsgruppen zu achten.

Welche/r Patient:in braucht eine klinische Ernährung?

Die Entscheidung, eine klinische Ernährung zu beginnen, ist abhängig

  • von der voraussichtlichen Dauer, für die der/die Patient:in nicht bzw. nicht ausreichend orale Nahrung aufnehmen kann; nicht ausreichend bedeutet: weniger als 50% des Bedarfs innerhalb von 7 Tagen
  • vom Ernährungszustand des Betroffenen (siehe auch Artikel 1.1.2) Bei vorbestehender Mangelernährung, mehrtägiger Verminderung der Nahrungsaufnahme oder Risiko für eine Mangelernährung, soll frühzeitig eine klinische Ernährungstherapie angestrebt werden und das Risiko eines Refeeding-Syndroms berücksichtigt werden.

Die klinische Ernährungstherapie orientiert sich


A‍) am individuellen Bedarf des Betroffenen

Im Allgemeinen orientieren sich der Energie- und Nährstoffbedarf (siehe auch Artikel 1.3.1) eines Menschen an seiner Größe, Gewicht, Alter, Geschlecht und an Art und Verlauf der Erkrankung. Daher sollen die Patient:innen bei der Aufnahme im Zuge des Ernährungsscreenings abgewogen und abgemessen werden (siehe auch Artikel 1.3.2).

Unterstützende Methoden zur Bestimmung des Energie- und Nährstoffbedarfs.

  • Abwiegen und Abmessen (Artikel 1.1.4)
  • Erhebung des Energiebedarfes des Betroffenen (Artikel 1.1.5)
  • Untersuchung der Körperzusammensetzung (BIA, etc.) (Artikel 1.1.6)

Optimal wird der individuelle Energieverbrauch durch eine Messung mittels Indirekter Kalorimetrie erhoben. Dafür gibt es mittlerweile praktikable tragbare Geräte.

Richtwerte:

  • 20-25 kcal/kgKG/Tag*
  • progressiver Ernährungsaufbau bei akuter Erkrankung
  • bei Beatmeten: VCO2 x 8; VO2 x 7 (unter der Annahme eines RQ zwischen 0,8 und 0,85)
  • krankheitsspezifische Empfehlungen

* Bei adipösen Personen soll eine Adaption des Gewichtes erfolgen (siehe auch Artikel 1.3.1).‍


B) entsprechend der klinischen Situation

1. Grundlagen der klinischen Ernährung

 

2. Praktische Ernährungstherapie

  • Vorbereitung auf geplante Eingriffe (Artikel 2.1.1)
  • postoperative Ernährung (Artikel 2.1.2)
  • der kritisch Kranke Patient (Artikel 2.2.1)
  • Onkologie (Artikel 2.3.1)

 

3. Organe, Systeme und Spezialthemen

  • COPD (Artikel 3.3.1)
  • Darmresektion und –versagen (Artikel 3.4.1)
  • chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Artikel 3.4.2)
  • obere und untere gastrointestinale Paralyse (Artikel 3.4.3 und 3.4.4)
  • Besonderheiten wie Lebererkrankungen (Artikel 3.5.1)
  • akute Pankreatitis (Artikel 3.6.1)
  • Nierenversagen im Intensivbereich (Artikel 3.7.1)
  • chronische Nierenerkrankungen (Artikel 3.7.2)
  • Organtransplantationen (Artikel 3.9.1)

 

4. Der alte und der gebrechliche Mensch

  • Geriatrie (Artikel 4.1.1)
  • Frailty und Sarkopenie (Artikel 4.1.2)
  • Wundheilungsstörungen und chronische Wunden (Artikel 4.1.4)

 

5. Probleme Lösen und Entscheidungen treffen

  • Übelkeit/Erbrechen/Inappetenz (Artikel 5.1.1)
  • Dysphagie (Artikel 5.1.2)
  • Glukoseverwertungsstörung (Artikel 5.2.2)
  • Komplikationen wie Diarrhoe (Artikel 5.1.3)
  • Obstipation (Artikel 5.1.4)
  • Refeeding-Syndrom (Artikel 5.2.1)
  • Adipositaschirurgie

 

C) entsprechend der individuellen Körperzusammensetzung

D) bei kritisch Kranken an der Phase der Erkrankung

Die frühe Akutphase (Ebb-Phase), 1-2 Tage, ist geprägt von schweren Organdysfunktionen und progredienter Inflammation. Diese Phase geht mit einer endogenen Energieproduktion einher. Deshalb soll noch KEINE Energiezufuhr erfolgen.

ESPEN Intensiv 2019
Quelle: ESPEN Intensiv 2019

Absolute Kontraindikationen für eine Ernährung:

  • in der Akutphase einer Erkrankung, unmittelbar nach Operationen und Trauma („frühe Akutphase“/„ebb phase“)
  • bei Schockgeschehen jeder Genese
  • bei einem Serum-Laktat > 3mmol/l
  • bei schwerer Hypoxie (pO2 <50mmHg)
  • bei schwerer Azidose (pH <7,2)
  • bei schwerer Hyperkapnie (pCO2 >65mmHg) (Ausnahme „permissive Hyperkapnie“)
  • ethische Aspekte: Unter bestimmten Bedingungen kann eine Ernährung auch aus ethischen Gründen nicht (mehr) gerechtfertigt sein (Artikel 5.3.1).

Beginn der klinischen Ernährung

Empfehlung bei einem unkomplizierten Ernährungsaufbau:

  • progressiver Aufbau der enteralen (EE) und parenteralen (PE) Ernährung über mehrere Tage
  • üblicherweise tägliche Steigerung der Ernährung um 10-20 ml/h
  • langsame Steigerung der EE bei unklarer gastro-intestinaler Toleranz wählen
  • Das Ernährungsziel für EE und PE sollte zwischen dem 4-7 Tag nach Aufnahme auf die Intensivstation erreicht werden
  • bei längerer Nahrungskarenz CAVE: Refeeding-Syndrom (Artikel 5.2.1 ) oder nach GI-Operationen/Beschwerden (Artikel 2.1.2) ist die Toleranz gegenüber EE herabgesetzt, so dass der Ernährungsaufbau langsamer erfolgen sollte!
  • kontinuierliche enterale Ernährung kann ohne Berücksichtigung des Tag-Nacht-Rhythmus über 24 h durchgeführt werden
  • Ernährungspausen bei kontinuierlicher gastraler Applikation können eingehalten werden, wenn die Applikationsrate angepasst wird.

Checkliste Klinische Ernährung

Applikationswege der klinischen Ernährung – Art der Ernährung

BEACHTE: orale, enterale und / oder parenterale Ernährung:

  • sind keine in Konkurrenz zueinander stehenden Ernährungsmaßnahmen
  • ergeben gemeinsam die Gesamt-Energie- und Nährstoffzufuhr -> (ggf. zuzüglich „non nutritional calories“ (Kapitel 2.2.2))
  • werden je nach möglichen Zugangswegen eingesetzt
  • können und sollen ggf. additiv eingesetzt werden
    ‍

Möglichkeiten der Ernährungswege

  • Ausschließlich oral
  • Oral & Trinknahrung
  • Oral & ergänzend enteral
  • Ausschließlich enteral
  • Enteral & ergänzend parenteral
  • Oral & ergänzend parenteral
  • Ausschließlich parenteral
    ‍

Wenn eine Patientin bzw. ein Patient essen kann, ist der orale Weg immer die erste Wahl.

Trinknahrungen (Artikel 1.2.1) werden v.a. bei Mangelernährung (Artikel 1.1.2) eingesetzt.

Enterale (Artikel 1.2.2 und parenterale Ernährung Artikel 1.2.3) kommen zum Einsatz, wenn die orale Ernährung nicht oder nicht ausreichend möglich ist.

Aus ökonomischer Sicht ist die enterale Ernährung, wenn möglich, der parenteralen vorzuziehen. Im Hinblick auf die Prognose des Betroffenen scheint in der Akutphase der enterale mit dem parenteralen Applikationsweg vergleichbar zu sein.

Nährsubstrate

Makronährstoffe

Prinzipiell werden mit der klinischen Ernährung alle Nährstoffe, d.h. Makro- (Eiweiß, Kohlenhydrate, Fett) und Mikronährstoffe (Vitamine, Elektrolyte, Spurenelemente) und Flüssigkeit, die für die Wiederherstellung/Erhaltung von Lean Body Mass (Die Lean Body Mass ist die Magermasse des Körpers, d.h. das Körpergewicht minus Körperfett) von Körperfunktionen und/oder des Wachstums notwendig sind, zugeführt.

Mikronährstoffe

Elektrolyte – Empfohlene Tageszufuhr

 

ElektrolyteBedarf PE (mmol/Tag)Bedarf EE (mmol/Tag)
Natrium80-10080-100
Kalium60-15060-150
Magnesium8-1210-18
Phosphat15-3020-40
Calcium2,5-525-50

Vollbilanzierte Trinknahrungen enthalten Elektrolyte.

Enterale Ernährung: (siehe Artikel 1.2.2)
ca. 1500 ml Standardnahrung enthält annähernd den Tagesbedarf an Elektrolyten eines gesunden Menschen. Zu berücksichtigen ist ein krankheitsbedingter Mehrbedarf.

Parenterale Ernährung: (siehe Artikel 1.2.3)
Dreikammerbeutel werden mit und ohne einem Basalbedarf an Elektrolyten angeboten.

Vitamine und Spurenelemente


Enterale Ernährung und vollbilanzierte Trinknahrungen enthalten annähernd den Tagesbedarf an Vitaminen und Spurenelementen eines gesunden Menschen. Zu berücksichtigen ist ein krankheitsbedingter Mehrbedarf.

‍Parenterale Ernährung enthält NIE Vitamine (wasserlösliche, fettlösliche) und Spurenelemente (Zn, Fe, Cu, Se, Mn, Chr, Mb,Jod, Fl). Diese müssen daher täglich hinzugefügt werden (siehe Artikel 1.2.3).

BEACHTE: Krankheitsbedingt kann ein erhöhter Bedarf an Mikronährstoffen vorliegen, insbesondere trifft das auf eine Nierenersatztherapie zu (Artikel 3.7.1).

Pharmakotherapie mit Vitaminen und Spurenelementen

In Bezug auf die Ernährung spricht man von einer Pharmakotherapie, wenn eine Substitution von Vitaminen und Spurenelementen über den Tagesbedarf hinausgeht.

  • Eine Pharmakotherapie mit Vitamin D soll bei schwerem Mangel (25(OH)D < 30 nmol/l) erfolgen.
  • Eine Pharmakotherapie mit Thiamin (Vitamin B1) kann bei klinischen Anhaltspunkten für einen Mangel (bspw. Mangelernährung, chronischer Alkoholabusus) erfolgen: 100-300mg über 3-4 Tage
  • Eine Pharmakotherapie durch Zink, Vitamin E, A und C sollte NICHT routinemäßig erfolgen.
  • Antioxidantien (Selen, Vitamin C) als Hochdosis-Monotherapie sollten nicht ohne nachgewiesenen Mangel verabreicht werden.

Flüssigkeit

Empfohlene tägliche Zufuhr: 20 – 40 ml / kg KG / Tag

Ermittlung der Flüssigkeitsbilanz:

Monitoring der Substratverwertung

Ein schrittweiser Ernährungsaufbau und eine kontinuierliche Verabreichung der Nährlösung erleichtern das Monitoring und vermeiden metabolische Komplikationen.

Die Hauptziele des Monitorings der Ernährungstherapie sind:

  • Sicherstellen, dass eine Ernährungstherapie optimal geplant und durchgeführt wird
  • mögliche Komplikationen wie Hyper-und Hypoalimentation verhindern oder erkennen
  • das Ansprechen auf die Nahrungsaufnahme überwachen und Refeeding-Syndrom erkennen
  • Nährstoffmängel bei gefährdeten Patient:innen erkennen
 

Monitoring der Ernährungstherapie

  • ‍klinische Überwachung
  • Überwachung Nährstoffzufuhr
  • Laborkontrollen
  • Überwachung des Energieverbrauchs und der Körperzusammensetzung
    ‍
  • ‍klinische Überwachung:‍
    • gastrointestinale Symptome, bei Bedarf gastrales Residualvolumen, bei Bedarf intraabdomineller Druck
    • Flüssigkeitsbilanz
    • Dysphagie (Artikel 5.1.2)‍
    • Hautturgor/Ödeme
    • Bewusstseinslage
    • Stuhlfrequenz, Stuhlkonsistenz
      ‍
  • Überwachung Nährstoffzufuhr: Volumen, Energie, Proteine usw.
    • Überprüfung der oralen Ernährung (Ernährungsprotokoll/Tellermonitoring)
    • Zufuhrgeschwindigkeit der Nährlösungen parenteral/enteral
    • Nährlösung/Energiezufuhr – tatsächlich verabreichte Menge
    • Soll/Ist – Vergleich (wieviel von der geplanten Zufuhr wurde tatsächlich verabreicht, Ursachen der Pausen)
    • Energiezufuhr durch „non-nutritional-calories“ (Artikel 2.2.2)
    • zusätzliche orale, enterale und/oder parenterale Ernährung
    • zusätzliche Flüssigkeitsmenge/Flüssigkeitsbilanz bzw. Elektrolytmenge
      ‍
  • Laborkontrollen:‍
    • Blutzucker
    • Phosphat, Kalium, Natrium, Chlorid, Magnesium, Eisen, Vitamine
    • Leberfunktion, Triglyzeride, Harnstoff, CRP, Albumin
      ‍

Auswahl der Parameter und Frequenz der Laborkontrollen sind dem Schweregrad des Krankheitsbildes bzw. der metabolischen Stabilität des Betroffenen anzupassen

BEACHTE: Die DYNAMIK der einzelnen Parameter ist entscheidend, nicht die absoluten Werte!

‍Laborwerte in besonderen Situationen‍

  • Ammoniak bei unerklärlicher Verschlechterung des Bewusstseinszustandes, Leberzirrhose‍
  • Harnstoff-Stickstoff-Produktionsrate (UN-Pr) zur Abschätzung der Proteinkatabolie (Artikel 1.1.3)
    ‍
  • Überwachung des Energieverbrauchs und der Körperzusammensetzung‍
    • Indirekte Kalorimetrie, v.a. wenn länger als eine Woche intensivpflichtig
    • Bio-Impedanz-Messung (BIA): der Phasen-Winkel spiegelt den Muskelanteil und die zelluläre Integrität wider
    • Bestimmung von Muskelmasse, Muskelkraft sowie Muskelfunktion und Leitungsfähigkeit zur Diagnose von Sarkopenie (Artikel 4.1.2)

AUTOR:INNEN

Prisching Anna
Kugel Eva
Traub Julia
Wiederkumm Martin

  • Literatur

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