Kapitelübersicht
Inhalt
1.1.2
Patient:innen mit Mangelernährung
Factbox
- Rund ein Drittel der Menschen in Österreichs Spitälern leiden an Mangelernährung
- Besonders gefährdete Personengruppen: Geriatrische, onkologische, gastroenterologische Patient:innen, Patient:innen nach schweren Eingriffen, bei eingeschränkter Mobilität, Intensivpatient:innen
- Um Mangelernährung frühzeitig zu erkennen, sollte jede:r Patient:in gescreent werden
- Das Screening kann durch eingeschulte Pflegefachkräfte erfolgen
- Nach positivem Screening soll ein Assessment zur Ursachenfindung sowie eine medizinische Abklärung erfolgen
- Das Ernährungs-Assessment soll von darin ausgebildetem/geschultem Gesundheitspersonal durchgeführt werden
Screening, Assessment, Diagnose
Siehe auch Artikel 1.3.2
Der dreistufige Prozess Screening, Assessment und Diagnose ist die Grundlage für ernährungstherapeutische Massnahmen.
Screening soll mit einem validen und reliablen Screening-Instrument (MUST, NRS 2002, AKE Screeningtool, SNAQ MNA kurz, MST, SGA, Pandora Score, GMS) siehe Tabelle durchgeführt werden.
Bei positivem Screening (Score je nach Tool) folgt ein Ernährungs-Assessment inkl. Ursachenabklärung:
- Durchführung eines Ernährungs-Assessments
- Diagnose Mangelernährung anhand der GLIM-Kriterien (ICD-10 Diagnosen E40-E46)
- Festlegen der Therapieziele
- Erstellung eines individuellen Ernährungstherapieplans
- Optimierung der Nährstoffzufuhr durch Ernährungstherapie nach Stufenplan
Das Assessment beinhaltet:
- Krankengeschichte (z.B. Inflammation, metabolische und endokrine Erkrankungen, mechanische Hindernisse, Resorptionsstörungen)
- Aktuelle Medikamentation
- Soziale und psychologische Aspekte (z.B. Depressionen, Einsamkeit, Erschöpfung)
- Ernährungsanamnese (z.B. Lebensmittelauswahl, Nahrungsaufnahme inkl. Ursachen einer verminderten Nahrungszufuhr, Energie- und Proteinzufuhr)
- Ernährungszustand unter Zuhilfenahme des BMI, Gewichtsveränderung, etc.
- Bei Bedarf zu erheben sind: Körperzusammensetzung (z.B. BMI, anthropometrische Parameter) und Laborwerte
Bei positivem Assessment Diagnose Mangelernährung nach den GLIM-Kriterien:
- Zumindest ein phänotypisches Kriterium (Gewichtsverlust, niedriger BMI, verringerte Muskelmasse) und ein ätiologisches Kriterium (reduzierte Nahrungszufuhr, Inflammation) zutreffend
Nährstoffbedarf
Kalorienziel
20-30 kcal/kg KG (Artikel 1.3.1)
Eiweißziel
Bis 1,5 g/kg KG (Artikel 1.3.1)
CAVE: CKD (Artikel 3.7.1)
Achtung
Bei hochgradiger Mangelernährung -> Refeeding-Syndrom möglich (Artikel 5.2.1)
Umsetzung der Ernährungstherapie
Allgemeines
- Multimodale und multidisziplinäre Evaluierung und Beseitigung der Ursachen
- Monitoring der Nahrungszufuhr durch Tellermonitoring
- Berechnung des Nährstoffbedarfs (Makro- und Mikronährstoffe, Flüssigkeit) und Defizits
- Durchführung unterstützender Maßnahmen (z.B. Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme oder Schaffen einer angenehmen Essatmosphäre)
- Laufende Ernährungsberatung durch die Diätologie, mit möglicher Einbeziehung von Personen des nahen Umfelds, welche die Intervention mittragen können
- Regelmäßige Evaluierung und Adaptierung der Therapieziele im Bedarfsfall
Umsetzung der Oralen Ernährungstherapie
- Adaptierung der Speisen unter Berücksichtigung der individuellen Situation und Präferenzen/Abneigungen, z.B. attraktives Essensangebot, Konsistenzanpassung, Erhöhung der Mahlzeitenfrequenz, Spätmahlzeit
- Frühzeitige Modifizierung der Speisen durch Energie- und/oder Proteinanreicherung
- Einsatz von ONS bei nicht Erreichen des Ernährungsziels mittels oraler Nahrungsaufnahme
Umsetzung Enterale/Parenterale Ernährung
- Enterale Ernährung bei oraler Nahrungskarenz > 3 Tage oder bei einer voraussichtlichen oralen Nahrungszufuhr für mehr als 7 Tage von < 50%
- Primär Verwendung einer nasogastralen Sonde, PEG-Sonde bei längerer Notwendigkeit einer enteralen Ernährung – entsprechend klinischen Erfordernissen.
- Verwendung von Standardernährung mit Ballaststoffen CAVE: Ballaststoffe bei gastroenteralen Erkrankungen
- Parenterale Ernährung, wenn durch eine orale und/oder enterale Ernährung nur 50-60% des Energiebedarfs gedeckt wird, Verwendung von Standardnährlösungen
- Vitamine und Spurenelemente in der Parenteralen Ernährung berücksichtigen
Regelmäßige Evaluierung/Monitoring der Ernährungstherapie
Täglich
- Nahrungszufuhr (Erreichung des festgelegten Nährstoffbedarfs)
- Appetit (Numeric Rating Scale NRS – Skala von 1-10)
Individuelle längere Intervalle
- Gewicht, Anthropometrie, Körperzusammensetzung
- Biochemie (Blutzuckermonitoring, Elektrolyte (CAVE: Refeeding Syndrom), Laborwerte; Achtung: Es gibt keine guten biochemischen Marker zur Evaluierung des Ernährungszustandes. Plasma Albumin und Transthyretin/Präalbumin können verwendet werden, um die katabolische Aktivität zu überwachen, die Validität ist jedoch gering.)
- Körperliche Funktion (z.B. Handkraft, Ganggeschwindigkeit oder ein Test, der mehrere Faktoren inkludiert wie z.B. die Short Physical Performance Battery (SPPB)
- Lebensqualität (am besten mit validierten Tools, wie z.B. EQ-5D (5 Dimensionen) oder HRQOL (Health-related quality of life)
Dokumentation der Ernährungstherapie
- Dokumentation des Ergebnisses des Mangelernährungs-Screenings, der Diagnose(n), des Ernährungs-Assessments, des Nährstoffbedarfs, der gesetzten Interventionen und der individuell gesetzten Ziele
- Jede an der Ernährungstherapie beteiligte Berufsgruppe muss die gesetzte Interventionen und erreichte Therapieziele dokumentieren
- Besonders wichtig bei der Entlassung aus einer Gesundheitseinrichtung, zur Sicherstellung der Fortsetzung der Ernährungstherapie im extramuralen Bereich oder zu Hause
- Ein interdisziplinärer Austausch der Dokumentation zum Zwecke der Koordinierung der Maßnahmen kann in vielen Fällen hilfreich sein
Ernährungsberatung und Entlassung
Weiterführung der Ernährungstherapie und -Beratung nach der Entlassung
- Ernährungsstatus und Empfehlungen in den Arztbrief übernehmen
- Beratung und Mitgeben verständlicher schriftlicher Informationen
- Vorschlag von weiterführenden ernährungsbezogenen Maßnahmen
- Weitergeben von Kontakten freiberuflicher Diätolog:innen
Besonderheiten
Besonders gefährdete Patient:innengruppen
- Geriatrische, onkologische, gastroenterologische Patient:innen, Patient:innen nach schweren Eingriffen, bei eingeschränkter Mobilität, Intensivpatient:innen
- Jede:r Intensivpatient:in bedarf aufgrund des Verlustes der Selbstständigkeit einer individuellen Ernährungstherapie (Artikel 2.2.2).
Palliative Situation
- Verzicht auf Essen und Trinken kann Ausdruck selbstbestimmten Sterbens sein, darf jedoch nicht mit krankheitsbedingter Appetitlosigkeit verwechselt werden.
- Bei einer Lebenserwartung < 1 Monat wird in der Geriatrie keine medizinische Ernährungstherapie mehr empfohlen.
- Literatur
Cederholm et al. 2017. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition, 36(1): 49-64. (https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.004)
Cederholm et al. 2019. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition, 38(1): 1-9. (https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.002)
Volkert et al. 2019. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition, 38 (https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.024)
National Institute for Health and Care Excellence 2018. NICE guideline. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. (untitled (nice.org.uk))
Berger et al. 2019. Development of a nutritional documentation tool: a Delphi study. British Journal of Nutrition, 121(6): 662-669. (https://doi.org/10.1017/s0007114518003781)
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