1.2.2 Enterale Ernährung

Kapitelübersicht

Inhalt

1.2.2

Enterale Ernährung

Factbox

  • Frühe enterale Ernährung anstreben
  • Auswahl der Sonde entsprechend Dauer der Enteralen Ernährung (EE), Applikationsweg und Zustand der Patient:innen
  • Wahl der Nährlösung entsprechend der Stoffwechselsituation, benötigter Verdauungsleistung und Nährstoffzusammensetzung
  • EE bei spezifischen Erkrankungen siehe entsprechende Artikel zu organspezifischen Krankheitsbildern

Definition

Bei der enteralen Ernährung verläuft die Nahrungszufuhr über den Magen-Darm-Trakt, ohne dass der Mund-Rachen-Raum genutzt wird. Man spricht auch von „Sondenernährung“. Die Nährstoffe werden durch eine Sonde entweder durch die Nase oder direkt durch die Bauchdecke (Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) bzw. Perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ)) zugeführt und sind speziell auf den individuellen Bedarf der Patientin/des Patienten abgestimmt. ‍

Indikationen und Kontraindikationen für Enterale Ernährung

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Indikationen

  • Bei allen Betroffenen, die ihren Nährstoffbedarf durch die orale Aufnahme von Nahrung nicht decken können oder dürfen und bei denen keine Kontraindikation für eine Enterale Ernährung (EE) besteht, sollte eine EE durchgeführt werden:
    • erwartete Unfähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme für > 3-5 Tage oder
    • orale Kalorienzufuhr < 50% seit mehr als 5-7 Tagen
    • siehe auch Factsheets zu spezifischen Krankheitssituationen (z.B. präoperativ (Artikel 2.1.1), postoperativ (Artikel 2.1.2), Kritisch Kranke (Artikel 2.2.1)) ‍

 

Vorteile

  • Medizinische Ernährungstherapie, die der physiologischen Nahrungsaufnahme am nächsten kommt
  • Prävention der Zottenatrophie durch luminale Substratzufuhr
  • Stimulation der Darmmotilität
  • Erhalt des Mikrobioms
  • Verbesserung der Immunkompetenz
  • EE führt beim Gesunden zu einer Steigerung der Splanchnikus-Perfusion, um die Resorption zu gewährleisten ‍
  • Stressulkus-Prophylaxe bei gastraler Applikation (bei Hochrisikopatient:innen nicht ausreichend, zusätzlich Protonen-Pumpen-Inhibitor (PPI) Therapie notwendig)
  • Erhalt des gastrointestinalen (GI) Hormongleichgewichtes
  • geringeres Infektionsrisiko im Vergleich zur parenteralen Ernährung
  • Möglichkeit der Verabreichung geeigneter oraler Medikamente über die Sonde (CAVE: gezielte Rücksprache mit Pharmazeut:innen erforderlich)
  • Enterale Verabreichung von Flüssigkeit, bedarfskonform, ohne intravenöse oder subkutane Applikation
  • kostengünstiger als parenterale Ernährung ‍

 

Nachteile

  • Aspirationsgefahr bei Regurgation der zugeführten Enteralen Ernährung
  • Auslösen von Diarrhoe und abdominellen Störungen
  • CAVE: Bei ICU-Patient:innen kann eine  Splanchnikus-Mangeldurchblutung verstärkt werden durch nahrungsinduzierte  regionale Durchblutungssteigerung (Differential Diagnose bei neuen Schmerzen, Motilitätsstörungen oder unklarem Laktatanstieg)
  • Risiko von Organverletzung bei Setzung perkutaner Sondensysteme
  • Risiko von Peritonitis nach PEG insbesonders bei katabolen Patient:innen
  • Risiko der Selbstentfernung des Systems durch die/den Patient:in mit Gefahr der Selbstverletzung
  • Bei liegender Nasensonde störendes Fremdkörpergefühl bis hin zu Schmerzen im Bereich des Mund-, Rachenraumes und des Ösophagus
  • Behinderung des Schluckaktes und Schlucktrainings bei Dysphagie durch naso-gastrale Sonden
  • Mangelnde Toleranz durch Patient:innen mit möglicherweise erhöhtem Bedarf von Sedierung oder Fixierung
  • Risiko einer technischen Dislokation mit möglicher Ileusfolge bei Abgang der innenliegenden Sondenanteile

 

Kontraindikationen der Enteralen Ernährung

Absolute Kontraindikationen

  • akutes Abdomen
  • intestinale Perforation
  • intestinale Ischämie
  • akute gastrointestinale Blutung
  • mechanischer Ileus
  • abdominelles Kompartmentsyndrom
  • intraabdominelle Hypertension > 15 mmHg
  • unkontrollierter Schock
  • schwere Hypoxie, Hyperkapnie oder Azidose
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Relative Kontraindikationen

  • paralytischer Ileus
  • hohes gastrales Residualvolumen (> 500-600 ml/6h)
  • schwere Diarrhoen
  • enterokutane Fistel mit hoher Sekretion

Frühe Minimale Enterale Ernährung

  • Prinzipiell soll bei allen Personen zumindest eine Minimale Enterale Ernährung (MME) versucht werden (Ausnahme: absolute Kontraindikationen, siehe oben)
  • Es soll möglichst bald nach Beginn der kritischen Erkrankung mit einer enteralen Nährstoffzufuhr nach hämodynamischer Stabilisierung begonnen werden (= innerhalb 12-24h bzw. bei instabilen ICU-Patient:innen bis zu 48h)
  • Ziel ist die Unterstützung der gastrointestinalen Funktion und Integrität, wenn volle enterale Ernährung nicht möglich ist.
    CAVE: Adäquate Deckung des Nährstoffbedarfs unter MEE nicht möglich und auch nicht das Ziel einer MEE
  • Empfehlungen für die Umsetzung MEE:
    • Kontinuierlich: 10-15 ml/h über 20-24 Stunden
    • Bolus: 6 x 50 ml/20-24h gastral
    • Einsatz von Standardnährlösung
    • Engmaschiges gastrointestinales Monitoring (z.B. Messung des gastralen Residualvolumens (GRV))

Enterale Zugänge (Sonden und Stomata)

  • Auswahl der Sonde in Länge, Material, Durchmesser und Lumen (ein- oder mehrlumig) je nach:
    • Applikationsart (gastral oder jejunal)
    • Zustand des Betroffenen
    • Dauer der enteralen Ernährung
  • Beginn der enteralen Ernährung innerhalb von 2-4h nach Sondenlegung möglich, wenn keine Komplikationen aufgetreten sind (ESPEN guideline on home enteral nutrition, S.12, Quelle) bzw. nach Lagekontrolle der Sonde/Stomata
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Magensonden (nasogastral)

  • Standard für die kurzzeitige EE  (< 20–28 Tagen)
  • sowohl Bolus, Schwerkraft als auch kontinuierliche Applikation möglich
  • großes Lumen, daher sowohl zur Applikation von Sondennahrung als auch zur Drainage des Mageninhaltes geeignet
  • Größen: in der Regel CH 12-18 (Firmenspezifisch) (1 CH = 1 Charrière = 1 French = 0,33 mm)
  • Während der Operation häufig verwendete harte PVC-Sonden sollten für die EE möglichst rasch auf weiche Ernährungssonden gewechselt werden. (CAVE Weichmacher & Härte des Materials)

 

Jejunalsonden (nasojejunal)

Indikation:

  • nach Ösophagektomie/Magenhochzug, Roux-en-Y-Magenbypass
  • bei persistierender Gastroparese ->Jejunalsonde andenken

Anwendung:

  • voraussichtliche EE-Dauer von > 20 – 28 Tagen
  • häufiges Spülen notwendig – zur Vermeidung der Sondenobstruktion -> 10-20 ml alle 3–4h
  • nur kontinuierliche Applikation (pumpengesteuerte Applikation notwendig)!
  • langsamer Ernährungsbeginn
  • bei tiefer Sondenlage bzw. wenn nährstoffdefinierte Diäten nicht toleriert wurden evtl. chemisch-definierte Diäten verwenden
  • Größe: CH 7–9 (geringerer Durchmesser)
  • einlumig: bei stoffwechselstabilen Patient:innen bzw. zur Langzeiternährung
  • mehrlumig: ein Lumen im Jejunum für die Verabreichung der enteralen Ernährung, ein Lumen für gastrale Dekompression und/oder für gastrale Applikation von Arzneimitteln

 

Kontraindikationen für nasoenterale Sonden:

  • Fraktur der Schädelbasis (relative KI)
  • Ösophagusruptur
  • Ösophagus-Divertikeln nicht, sehr wohl aber Ösophagusvarizen!
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Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) bzw. PEG-Button

Empfiehlt sich vor allem zur Langzeiternährung (> 20-28 Tage) und erfordert die Zustimmung von Patient:innen oder gesetzlchem Vertreter:in. Es handelt sich um keinen akut notwendigen Eingriff.

  • Größe: CH 14–22 (Firmenspezifisch)
  • Ernährungsbeginn 2-4 Std. nach Sondenanlage
  • Spülen mit isotoner NaCl-Lösung oder sterilem/abgekochten Wasser
    • Auf Grund der guten Wasserqualität in Österreich, kann geprüftes Leitungswasser verwendet werden (CAVE: Hausbrunnen)

absolute Kontraindikationen:

  • massive GI-Einschränkungen und Obstruktionen
  • Gastrointestinale Blutungen
  • Absehbare Lebenserwartung < 1 Monat
  • Peritonitis
  • Gerinnungsstörungen

relative Kontraindikationen:

  • Peritonealkarzinose
  • Aszites
  • Peritonealdialyse (nicht bei Kindern)
  • Magenulkus (abhängig von seiner Lage)
  • fehlende Diaphanoskopie
  • ethische Aspekte bei fehlendem Therapieziel (z.B. bei fortgeschrittener Demenz)
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Perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ)

  • großlumige PEG-Sonden bieten die Möglichkeit, durch das weite Lumen eine dünnerlumige Sonde über den Magen in den Dünndarm vorzuschieben bzw. mittels Endoskop zu platzieren.
  • bei PEJ kann die enterale Ernährung unmittelbar nach der Positionierung gestartet werden
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Feinnadel-Katheter-Jejunostomie (FNKJ)

  • intraoperativ zu legende Katheter
  • Größe: CH 9
  • Beachte: Denken Sie bei jeder abdominellen Operation an die Möglichkeit der Anlage einer FNKJ, dies erleichtert die enterale Ernährung.
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BEACHTE: Eine PEG-Sonde stellt keine Kontraindikation für eine zusätzliche orale Nahrungsaufnahme dar. Speziell in der geriatrischen Langzeitbetreuung sollte, wenn möglich, die orale Ernährung ergänzend zur PEG-Sonde durchgeführt werden.

Bei Patient:innen (z.B. Zustand nach zerebralen Durchblutungsstörungen, Strahlentherapie oder längeren Intensivaufenthalten) ist nach Wiederherstellung einer intakten Schluckfunktion eine Entfernung einer PEG-Sonde möglich und indiziert, wenn der adäquate Nährstoffbedarf inkl. Flüssigkeitszufuhr gedeckt ist.

Nährlösungen, Vorbereitungsmaßnahmen und Zusätze

Nährlösungen zur Enteralen Ernährung

Nährstoffdefinierte (hochmolekulare) Diäten (NDD):

  • sind Standardsondennahrungen
  • enthalten hochmolekulare (polymere) Nährstoffe (intakte Proteine, Polysaccharide, Triglyceride)
  • entsprechen den ernährungsphysiologischen Kriterien einer Normalkost, sind standardisiert, vollständig und bei alleiniger Gabe bedarfsdeckend
Inhaltsstoffe:
  • Nährstoffverteilung der Gesamtenergie:
    • Eiweiß: 15-22%
    • Fett: 25-35%
    • Kohlenhydrate: 45-65%
  • Energiedichte von 1 kcal/ml bis 2 kcal/ml
  • mit der Zufuhr von ca. 1500ml wird der Standardbedarf an Vitaminen, Spurenelementen und Elektrolyten (Mikronährstoffe) gedeckt
  • sind lactose-, purin- und glutenfrei
  • NDD haben eine Osmolarität von bis zu 450 mosmol/l
  • sollten Ballaststoffe enthalten (Tageszufuhr 20-30 g)
  • CAVE: ballaststoffhaltige (meist gemischt lösliche und unlösliche Produkte) und ballaststofffreie Produkte erhältlich
  • NDD können nach langsamem Ernährungsaufbau und bei kontinuierlicher Zufuhr meist auch jejunal verabreicht werden
  • bei schlechter Toleranz werden chemisch definierte Diäten (CDD s.u.) verwendet
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Modifizierte NDD:

  • Werden eingesetzt bei speziellen Stoffwechselsituationen
  • gesteigerte Energiedichte (1,5-2kcal) z.B. Flüssigkeitsrestriktion bei Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz
  • erhöhter Fettanteil (bis 55% der Gesamtenergie)
  • Glukoseersatzstoffe bei gestörter Glukosetoleranz (z.B. Inulin) CAVE: schlechte GI-Verträglichkeit
  • Rein lösliche Ballaststoffe bei Diarrhoe
  • Spezialnahrung zur Verbesserung der physiologischen Dickdarmflora und Colonschleimhaut (z.B. Kurzdarm, ischämische Colitis,…)
  • CAVE: Genaue Produktzusammensetzung der in Ihrem Team verwendeten Produkte beachten!
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Chemisch definierte (niedermolekulare, oligomere) Diäten (CDD) / Peptiddiäten

  • geeignet bei reduzierter Digestionsfunktion und nur minimaler Resorptionsleistung
  • bestehen aus niedermolekularen Nährstoffen (freie Aminosäuren und/oder Oligopeptide, Disaccharide, MCT) und sind ballaststofffrei
  • höhere Osmolarität als NDD (ca. 450mosmol/l)
  • selten indiziert (< 5 % aller Patient:innen)
Indikation:
  • generell gestörte Verdauung und Malabsorption
  • falls NDDs nicht toleriert werden
  • bei Intensivpatient:innen mit tiefer jejunaler Sondenlage, wenn NDDs nicht toleriert
  • evtl. bei akuter Pankreatitis
  • hochgradig beeinträchtigte Resorptionsleistung
  • evtl. nach prolongierter enteraler Nahrungskarenz
  • evtl. bei Kurzdarmsyndrom
  • M. Crohn mit Fistelbildung etc. ‍

Elementare Diäten

  • enthalten freie Aminosäuren
Indikationen:
  • Malassimilationssyndrom
  • Kuhmilcheiweißallergie
Nachteile gegenüber Peptiddiäten:
  • Oligopeptide werden besser resorbiert als freie Aminosäuren
  • hohe Osmolarität
  • ballaststofffrei ‍

Selbstgefertigte Sondennahrungen (”home-made”)

sollte aus folgenden Gründen nicht verwendet werden:

  • Hygienestandards nicht gewährleistet
  • nicht vollständig (garantieren keine definierte Zufuhr von Mikro- und Makronährstoffen)
  • nicht überprüfbar
  • nicht über 24 Std. verfügbar
  • hoher Arbeitsaufwand – in der Herstellung, teuer
  • hohe Flüssigkeitsbelastung ‍

 

Vorgangsweise & wichtige Maximen:

  • 5 Indikationen der Händehygiene der WHO (New_5_Moments_Poster (who.int))
  • Verabreichungstemperatur Körpertemperatur bei Bolusgabe (z.B. vorsichtig im Wasserbad), sonst Raumtemperatur
  • Angebrochene Flasche (Datum und Uhrzeit auf der Flasche vermerken!) im Kühlschrank max. 24h lagern. Vor Gebrauch ca. 2h auf Raumtemperatur erwärmen.
  • Überleitungssystem, Beutel, Spritzen etc. im innerklinischen und extramuralen Bereich nach den vereinbarten Intervallen bzw. laut Herstellerangaben wechseln (in der Regel alle 24-48h)
  • Datum und Uhrzeit auf dem Beutel vermerken
  • vor der Verabreichung: Korrekte Lage der Sonde anhand Markierung überprüfen, anschließend Magensaft aspirieren (wird dabei Nahrung aspiriert -> Transport- oder Verdauungsstörungen -> ärztliches Fachpersonal informieren und mit der Verabreichung warten. Zeitabstand zur letzten Nahrungsapplikation überprüfen).
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Zusätze in der Enteralen Ernährung

Ballaststoffe

  • unlösliche: Zellulose, Weizenkleie, …
  • lösliche: modifiziertes Guar, Pektine, Inulin, Fructooligosaccharide – sog. Präbiotika – Fermentierung im Colon zu kurzkettigen Fettsäuren (SCFA) -> Optimierung der Dickdarmmikroflora, trophische Wirkung auf Colonschleimhaut
  • empfohlene Zufuhr: mind. 20g/Tag
  • Produkte mit Ballaststoffen erhältlich, bzw. kann in Form von Pulver der Nahrung zugefügt werden.
Kontraindikationen:
  • lt. deutschen ICU-Guidelines sollte bei hämodynamisch instabilen kritisch Kranken bei hohem Risiko für Darmischämie keine Ballaststoffe zum Einsatz kommen
  • Einschränkung der Zufuhr von unlöslichen Ballaststoffen bei Stenosen
  • BEACHTE: Jede EE sollte Ballaststoffe enthalten, wenn keine Kontraindikationen bestehen

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Probiotika Anwendung derzeit in Diskussion bei kritisch Kranken und Immunsupprimierten Patient:innen 

„Probiotika sind lebende Mikroorganismen, die einen positiven Einfluss auf den Organismus haben können. Häufig handelt es sich um spezifische Bakterien- oder Hefestämme, die natürlicherweise im Verdauungstrakt vorkommen. Sie beeinflussen die Darmflora positiv und bieten potenzielle gesundheitliche Vorteile wie Stärkung des Immunsystems und Förderung einer gesunden Verdauung. Trotz vielversprechender Ansätze sind die Daten zu Probiotika noch uneinheitlich und kontrovers. Weitere Forschung ist notwendig, um klare Richtlinien für ihren gezielten Einsatz zu etablieren.“

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  • Lt. WHO Definition „lebende Mikroorganismen, die in ausreichender Menge konsumiert, einen positiven Effekt auf die Gesundheit haben“
  • meist Bakterien (z.B. Lactobazillen, Bifidobakterien oder E. coli-Stämme) oder Hefepilze (z.B. Saccharomyces)
  • Ziel: Modulation des Darmmikrobioms
  • positive Effekte bereits bei einigen klinischen Einsatzgebieten bekannt wie z.B. antibiotika-assoziierter Diarrhoe, Obstipation, entzündlichen Darmerkrankungen, nekrotisierende Enterocolitis beim Neugeborenen
  • Lactobacillus plantarum, Lactobacillus GG können bei kritisch Kranken nach Lebertransplantation bzw. Polytrauma eingesetzt werden.
  • Probiotika haben generell ein gutes Sicherheitsprofil, Vorsicht bei erhöhter Darmpermeabilität und sehr hohem Grad an Immunsuppression (z.B. während der Induktionstherapie und in der ersten Phase nach Knochenmarks-/Stammzelltransplantation, nach Herz/Lungentransplantation)
  • Problem bei klinischer Anwendung: nicht vergleichbare Produkte in Bezug auf Keimzahl, Zusammensetzung, Spezies; sehr heterogene Studienlage; daher optimale Dosis und Zusammensetzung für viele Anwendungen noch nicht klar definiert
  • CAVE: Synbiotika – Gefahr der Dilatation des Darms durch Präbiotika-Anteil
  • bei enteraler Gabe, getrennt von Nährlösung verabreichen. In ausreichend Flüssigkeit auflösen und sondieren.
  • Beachte: Saccharomyces boulardii ist bei ICU-Patient:innen und Patient:innen mit liegenden venösen Zugängen kontraindiziert (Gefahr der Fungämie durch gesteigerte Translokation)
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Glutamin

  • bei Verbrennungspatient:innen wird Glutaminzusatz von 0.3-0.5g/kg Körpergewicht zur enteralen Ernährung empfohlen (ESPEN 2023)
  • derzeit keine Empfehlung für routine-mäßige Supplementierung, weil in der REDOX Studie extrem hohe Glutamin-Gaben die Prognose ungünstig beeinflusst haben
  • in jeder enteralen Ernährung, die auf Proteinen (z.B. Molke Protein) basiert, sind geringe Mengen Glutamin enthalten. 
  • Glutamin kann auch in Form von Pulver den enteralen Diäten zugesetzt werden

Enterale Immunonutrition -Aktueller Stellenwert in Diskussion

  • sind enterale Diäten die mindestens eine immunmodulierende Nährsubstanz (Aminosäuren: Arginin, Glutamin, Ribonukleotide, Fettsäuren: Omega-3 Fettsäuren, Selen) in höherer als üblicher Konzentration enthalten

„Immunonutrition bezieht sich ursprünglich auf eine spezifische enterale Ernährung, die Ende der 90er Jahre eingeführt wurde und Nährstoffe wie Arginin, Omega-3-Fettsäuren, RNA sowie erhöhte Mengen an Vitamin A, C, E und Selen enthielt. Heutzutage ist der Begriff unscharf definiert und variiert je nach Studie, auch in Bezug auf die Makronährstoffzusammensetzung.“


Beachte: Bei kritisch Kranken wird die Zufuhr von immunmodulierenden Substanzen über die enterale Ernährung (Ausnahme: Glutamin siehe Artikel 2.2.2 ) generell nicht empfohlen.

Durchführung der enteralen Ernährung

 

Ernährungsbeginn

Allgemeines:

  • vor Beginn Ausschluss aller Kontraindikationen
  • nach Operationen muss der erste Stuhl bzw. Darmgeräusche nicht abgewartet werden
  • eine EE gefährdet nicht intestinale Anastomosen, sondern fördert deren Heilung

Zeitpunkte:

  • innerhalb von 12 bis max. 48h nach Beginn der kritischen Erkrankung nach hämodynamischer Stabilisierung
  • bei unzureichend möglichem Nahrungsaufbau, überlappend mit parenteraler Ernährung, um die ausreichende Zufuhr der Nährsubstrate zu gewährleisten (ab Tag 4)‍

Monitoring der gastro-intestinalen Toleranz

  • keine generelle Empfehlung zur Messung des gastralen Residualvolumens (GRV)
  • Die Messung des GRV kann entweder während einer Unterbrechung der enteralen Ernährung durch der passive Rücklauf aus der Magensonde während etwa 20 Minuten oder die direkte Absaugung des Mageninhalts ermittelt werden. Bewertet wird die individuelle Messung und nicht das kumulative GRV über 24 Stunden. CAVE: Passive Drainage in einen Beutel , der unterhalb des Magenniveaus angebracht wird, führt zu einer Überschätzung des GRV.
  • bei GRV < 500ml kein Pausieren der EE (250 ml wird bei kritischer abdomineller Situation als Grenzwert diskutiert)
  • bei GRV > 500ml, an Motilitätsstörungen (Gastroparese/obere/untere GI-Paralyse) denken (siehe Kapitel Obere Artikel 3.4.3 und Untere GI-Paralyse Artikel 3.4.4)
  • Beachte: Motilitätsstörungen können auch durch die medikamentöse Therapie  (zB. Opiate, β2 Agonisten, Dopamin, GLP1 Rezeptor Agonisten) oder Hyperglykämie‍ und Elektrolytstörungen begünstigt werden.

Durchführung

Bolus Applikation
  • 6 x 200-400 ml pro Tag  (bei gastraler Sondenlage und erhaltener Digestionsleistung) mittels
    • Großvolumenspritze (60 – 100 ml)
    • Schwerkraft (primär Heim-EE)
    • Ernährungspumpe
Mögliche Vorteile:
  • geringerer Effekt auf Magen-pH (geringere Keimbesiedelung!)
  • möglicherweise geringere Pneumonierate (auf Grund von Stimulation der Peristaltik)
  • verbesserte Nährstoffutilisation (Digestion) – Krankheitsbildabhängig
Vorgangsweise:
  • Patient:in, wenn möglich informieren und soweit wie möglich in die Maßnahme einbeziehen
  • Oberkörper hochlagern
  • Mundpflege durchführen
  • Sondennahrung langsam verabreichen, mittels Pumpe, Schwerkraftprinzip (Rollenklemme anpassen) oder Spritze – maximal 400 ml pro Gabe über die Dauer von 30-45 Minuten
  • nach der Nahrungsapplikation die Sonde spülen (Spülflüssigkeit in die Flüssigkeitsbilanz einberechnen)
  • Dokumentation der verabreichten Nahrungsmenge, zusätzlicher Flüssigkeit, Spülflüssigkeit und evtl. Besonderheiten


Beachte: Patient:in soll min. 30 Minuten in 30°-Oberkörperhochlage verbleiben!

intermittierend (zyklisch)
  • bei schlechter Bolustoleranz
    • verlängerte Verabreichung pro Portion über 30 bis 60 Minuten
    • kontinuierlich mit Pausen
  • in der Ernährungs-freien Zeit Mobilisierung und Rehabilitation
  • im nicht-intensivmedizinischen Bereich, in Pflegeeinrichtungen, neurologischen Rehabilitationszentren, im Homecarebereich etc.
mögliche Vorteile:
  • Mehr Freiheit für die Patient:innen gegenüber kontinuierlicher Verabreichung
  • Annäherung zur gewohnten Nahrungsaufnahme
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Kontinuierliche Verabreichung
  • bei gastraler Applikation kann, bei jejunaler MUSS die Sondenernährung kontinuierlich (pumpengesteuert) verabreicht werden
  • kontinuierliche Verabreichung bevorzugen bei: Duodenale Sondenlage beim Nahrungsaufbau, jejunale Sondenlage, Kurzdarmsyndrom, Diarrhoe, Motilitätsstörungen und Stoffwechselinstabilität (Blutzuckerentgleisung)
  • Arten: Verabreichung über eine Pumpe oder mittels Schwerkraftprinzip gesteuert über eine Rollenklemme.
  • bis zu 120 ml/h (in Einzelfällen auch höhere Flussraten möglich)
mögliche Vorteile:
  • geringere Diarrhoehäufigkeit
  • verbesserte Resorption der Nährstoffe (Krankheitsbild abhängig)

Vorgangsweise:

  • Beutel bzw. Flasche mit dem Überleitsystem (ENFit®-konform) verbinden, luftfrei füllen und in die Ernährungspumpe einlegen
  • Überleitsystem an die Sonde anschließen, die angeordnete Flussrate an der Pumpe einstellen und starten
  • nach der Verabreichung – Sonde spülen (Menge dokumentieren), Sondenansatz freispülen und verschließen‍

Ernährungsaufbau

  • progressiver Aufbau der Ernährung über mehrere Tage
  • üblicherweise tägliche Steigerung um 10-20 ml/h
  • langsame Steigerung bei unklarer gastro-intestinaler Toleranz wählen
  • Das Ernährungsziel sollte zwischen dem 4-7 Tag nach Aufnahme auf die Intensivstation erreicht werden
  • bei längerer Nahrungskarenz oder GI-Operationen/Beschwerden ist die Toleranz gegenüber EE herabgesetzt, so dass der Ernährungsaufbau langsamer erfolgen sollte!
  • kontinuierliche enterale Ernährung kann ohne Berücksichtigung des Tag-Nacht-Rhythmus über 24 h durchgeführt werden
  • Ernährungspausen bei kontinuierlicher gastraler Applikation können eingehalten werden, wenn die Applikationsrate angepasst wird

Beispiel des Ernährungsaufbaus bei Berücksichtigung einer 4-stündigen Pause pro Tag:


BEACHTE: Pausen und Unterbrechungen führen bei enteraler Ernährung häufig dazu, dass die geplante Menge nicht erreicht wird. Die zugeführte Ist-Menge dokumentieren, um bei der nächsten Planung die Energie- und Eiweißdefizite zu kompensieren.

Enterale Flüssigkeitstherapie

Flüssigkeitsbedarf

  • Flüssigkeitsbedarf: ca. 20-40 ml/kg KG
  • keine standard-mäßige Verabreichung von Flüssigkeit vordefinieren 
  • Gesamtsituation der Betroffenen beachten (z.B. aktuelle Flüssigkeitsbilanz, Fieber, kardiale Situation, dialysefreie Tage, Verbrennungen, Diarrhoe, …)
  • Spülflüssigkeit muss einberechnet werden
  • bei EE ist in die Bilanz nur das freie Wasser der Sondennahrung einzuberechnen (ca. 75-85% des applizierten Volumens)
  • Kontrolle von Körpergewicht und Hautturgor
  • hoher zentral-venöser Druck (ZVD) > 10 mm Hg kann auf  Flüssigkeitsüberladung hinweisen, während ein niedriger ZVD nicht zwingend mit einen Flüssigkeitsmangel zusammenhängt sondern auch bei einer gute kardiale Situation  beobachtet werden kann.  
  • CAVE: Flüssigkeits- und Elektrolytbilanz beachten! (siehe auch Flüssigkeitsbilanz Artikel 1.1.1 )‍

 

Geeignete Flüssigkeiten

  • Trinkwasser (lokale Trinkwasserqualität beachten)
  • stilles Mineralwasser
  • frische zubereitete, nicht heiße Kräutertees, max. 3 Minuten ziehen lassen (minimaler Gehalt an Gerbstoffen)
  • isotone Lösung
  • Beachte: Sterile isotone Lösungen bei jejunaler Sondenlage und immunsupprimierten Patient:innen verwenden. Bei guter Wasserqualität auch gefiltertes Leitungswasser möglich.
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Ungeeignete Flüssigkeiten

  • alle Früchtetees und schwarzer Tee (Ausflockung der Nährlösung u. Verstopfung der Sonde)
  • auch jeder andere Tee, falls nicht frisch zubereitet und abgekühlt
  • jede heiße Flüssigkeit
  • Obstsäfte (Ausflockung der Nährlösung)
  • kohlensäurehaltiges Mineralwasser in größeren Mengen (Blähungen)
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Spülen der Sonde

  • vor und nach jeder Verabreichung der Sondennahrung
  • bei jeder Unterbrechung der Sondenernährung
  • vor und nach jeder Arzneimittelgabe
  • ansonsten 1x täglich – beim Systemwechsel
  • mindestens 1x täglich bei unbenutzter Sonde
  • bei schwer laufender bzw. verstopfter Sonde – eine kleine (ENFit®-konforme) Spritze (2-5 ml) benutzen und mit leichtem Druck spülen.
  • Geeignete Spülflüssigkeiten:
    • stilles Mineralwasser,
    • frisches Leitungswasser (Trinkwasserqualität),
    • Tees und abgekochtes Wasser vermeiden (nach dem Auskühlen bieten die Lösungen einen idealen Nährboden für Keime),
    • sterile isotone Lösungen bei jejunaler Sondenlage und immunsupprimierten Patient:innen.

Applikation von Arzneimitteln über eine Ernährungssonde

Grundsätzlich ist darauf zu achten, dass manche Medikamente auch über die Ernährungssonden den Empfehlungen entsprechend verabreicht werden können.

Bei Unklarheiten ist eine spezifische Rücksprache mit einer/einem Pharmazeut:in erforderlich.

CAVE:

  • Berücksichtigung der spezifischen Sondentechnik
  • Vermischen von Sondennahrung und Medikamenten
  • Galenik der Arzneimittelspezialität („Welches Medikament ist wann sondengeeignet?“)
  • Ernährungspausen vor und nach Medikamentengabe beachten
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Praxistipps

  • Bei Unklarheiten jedenfalls pharmazeutische Hilfe einholen!
  • Säfte, Granulate und Tropfen sind prinzipiell zu bevorzugen (Dosis und Volumen beachten)
  • Wenn zulässig, feste Arzneiformen in lauwarmen Wasser zerfallen lassen oder falls nötig trocken verreiben, in und mit reichlich Wasser suspendieren (es sollten keine Tees verwendet werden)
  • Visköse Arzneimittelsäfte nur in Ausnahmefällen verwenden und dann stark verdünnen (haften sonst an der Sondenwand -> Verstopfung der Sonde wird begünstigt)
  • Medikamente möglichst einzeln verabreichen
  • mit ausreichend Flüssigkeit verabreichen, nach der Verabreichung Sonde freispülen und eine Pause von ca. 30-60 Minuten machen
  • jede Manipulation an einem Arzneimittel (verreiben, lösen) kann zu Resorptions- und dadurch Wirksamkeitsveränderungen bzw. -verlust führen, ferner besteht die Gefahr von Interaktionen.
  • Arzneiformverabreichung je nach Sondenart überdenken, z.B. magensaftresistente Filmtabletten – bei gastraler Sondenlage -> Wirkungsverlust oder Schleimhautreizungen.
  • Retard-Formen – Zerstörung der Retardierung -> Überdosierungsgefahr, verkürzte Wirkdauer
    ‍

Sonderfall Duodenal-/Jejunalsonde:

  • Duodenal-/Jejunalsonden sollten über ein zweites gastrales Lumen verfügen
  • manche Medikamente bedürfen zur Resorption/Wirkung einen sauren pH-Wert
  • wenn möglich Verabreichung der Arzneimittel über das proximale gastrale Lumen
  • hohe Osmolarität der Medikamente vermeiden – mit ausreichend Wasser verdünnen -> Gefahr der Diarrhoe durch zu konzentrierte Arzneimittelgabe
  • bei hohen gastralen Residualvolumen können die Arzneimittel ins Jejunum verabreicht werden‍

Pflege- und Hygienestandards

Sondenpflege bei nasalen Sonden:

  • 1x täglich und nach Bedarf Sondenfixierung erneuern
  • Nasenpflege: Verkrustungen mit in Wasser oder Öl getränkten Wattestäbchen entfernen
  • Nasenflügel auf Druckstellen kontrollieren, jeglichen Druck auf geschädigte Stelle vermeiden
  • Sonde in anderer Position sicher fixieren, so dass sie die Personen möglichst wenig stört und keine Druckstellen bewirkt (z.B. Delir, Anorexie,…)
  • einhergehende Mundpflege und Zahnpflege (eine Austrocknung der Mundschleimhaut kann durch künstlichen Speichel verhindert werden)
  • entsprechende Dokumentation durchführen
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Sondenpflege bei perkutanen Sonden:

  • bei Neuimplantation täglicher aseptischer Verbandwechsel
  • wenn ab dem 10. Tag blande Wundverhältnisse vorherrschen – Verband alle 2-3 Tage wechseln. Bei vollständiger Abheilung des Stomakanals ist kein Verband mehr notwendig


BEACHTE: Kein Puder verwenden -> Verkrustung und Keimbesiedelung. Feuchtigkeit und Staunässe vermeiden

Komplikationen im Rahmen der enteralen Ernährung

Diarrhoe

Allgemein: In den meisten Fällen ist die enterale Ernährung nicht die Hauptursache für die Diarrhoe! Ein komplettes Absetzen der enteralen Ernährung ist daher nicht gerechtfertigt. Obwohl gastro-intestinale Infektionen selten sind, sollten sie bedacht werden( z.B. Clostridium Diffizile) .

Obstipation

Ausschluss eines mechanischen oder paralytischen Ileus.

Erbrechen, Aspirationsgefahr

Vorgehen bei Aspiration:

  • Maßnahmen wie sofortige bronchoskopische Absaugung

Verstopfte Sonde

Bedingt durch den geringen Innendurchmesser der Sonden, ist ein regelmäßiges Spülen unerlässlich. Bekannte Möglichkeiten zur Wiedereröffnung der Sonde (Zitronensaft, Pepsinlösung, etc.) führen in der Regel nicht zum gewünschten Erfolg. Zur Prävention einer Verstopfung ist ein richtiges Spülen erforderlich (siehe oben), bei einer bereits erfolgten Verstopfung ist eine Neuanlage erforderlich.

Bei Schwerläufigkeit des Spülvorganges eventuell verdünnten Zitronensaft oder Mineralwasser zum Spülen verwenden.

AUTOR:INNEN

Traub Julia
Kugel Eva
Prisching Anna
Wiederkumm Martin
Fruhwald Sonja

  • Literatur

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