Kapitelübersicht
Inhalt
1.2.3
Parenterale Ernährung *IP*
Factbox
- erfolgt über den intravenösen Zugang
- Anwendung, wenn eine orale und/oder enterale Ernährung nur unzureichend möglich ist (< 50% des Bedarfs innerhalb von 7 Tagen)
- Früherer Beginn bei bestehender Mangelernährung
- Peripher venöser Zugang: Osmolarität < 900 mOsmol/L und PE < 5–7 Tage, ansonsten zentralvenöser Zugang
- Kontraindikation siehe Grundlagen der klinischen Ernährung Artikel 1.1.1
- PE und EE sind keine konkurrierenden, sondern einander ergänzende Ernährungstechniken!
Ziele für den Einsatz von Parenteraler Ernährung (PE):
- Prävention oder Behandlung von Mangelernährung
- Verbesserung oder Beibehaltung des Ernährungszustandes
- Verbesserung des klinischen Outcomes
- Beeinflussung von krankheitsspezifischen
- Stoffwechselveränderungen
Definition
Die parenterale Ernährung ist eine lebenswichtige Therapieform für Patient:innen, die nicht in der Lage sind, Nahrung auf natürliche Weise zu verdauen oder aufzunehmen. Dabei werden essenzielle Nährstoffe direkt über eine Vene zugeführt, um den Ernährungsstatus aufrechtzuerhalten. Sie spielt eine entscheidende Rolle in der Aufrechterhaltung des Ernährungsstatus und trägt maßgeblich zur Genesung bzw Verbesserung des Gesundheitszustandes bei. Eine sorgfältige Initiierung und kontinuierliche Überwachung durch ein interdisziplinäres Team aus Ärzt:innen und Diätolog:innen ist entscheidend. Die regelmäßige Beurteilung des Ernährungsstatus und die Anpassung der Therapie gewährleisten den optimalen Erfolg dieser lebenswichtigen Therapieform.Möglichkeiten der Parenteralen Ernährung
Totale PE (TPE)
Verabreichung aller Nährstoffe, ohne relevante orale und/oder enterale Nahrungszufuhr
Supplementierende PE
ergänzende PE, wenn orale und/oder enterale Nahrungszufuhr unzureichend ist
Heimparenterale Ernährung
PE im ambulanten Bereich
Darreichungsformen
EMPFOHLEN: Mehrkammerbeutel
- Trennung der einzelnen Komponenten / steigert die Stabilität
- komplette 3-Kammerbeutel oder
- inkomplette 2-Kammerbeutel (fettfrei)
In Klinikapotheken hergestellte Gesamtnährlösungen
- alle Komponenten sind in einem Behältnis enthalten
- kann höheren Zeit- und Kostenaufwand verursachen
NICHT EMPFOHLEN: Mehrflaschensysteme
- Komponenten werden parallel aus Infusionsflaschen verabreicht
- Anwendung aus hygienischen Gründen nicht empfohlen
Nährstoffe in der Parenteralen Ernährung – Überblick
Da keine Verdauung im Gastrointestinaltrakt stattfindet, sind die Nährstoffe bereits in aufgeschlossener Form in der Lösung vorhanden.
Sollten nur in Gemischen verwendet werden!
Aminosäuren
Dosierung je nach Krankheitsbild
- Sollten in einem ausgeglichenen, möglichst vollständigen Spektrum von Aminosäuren (essentiell und nicht-essentiell) enthalten sein
Spezielle Aminosäuren
- Glutamin: Glutaminlevel sind bei kritisch kranken Patient:innen reduziert
- Standardlösungen enthalten aus Stabilitätsgründen kein Glutamin
- wird in Form eines Dipeptids zugeführt (Alanin + Glutamin)
- Studien zeigen positive Effekte hinsichtlich infektiöser Komplikationen, reduzierter Mortalität und reduzierten Kosten
- Indikation: Akute Pankreatitis bei TPE (siehe Artikel 3.6.1)
- Dosierung 0,2-0,3 g/kg KG
- Kontraindikation: instabile, komplexe ICU Patient:innen, bei Leber- und Niereninsuffizienz
Triglyceride
max. Zufuhr von 1,5 g/kg KG/Tag
- sind ein integraler Bestandteil der PE
- Applikation von parenteralen Fetten ist sicher, wenn Lipide kontinuierlich über einen Zeitraum von 12-24h verabreicht werden
- Mischungen aus Oliven-, Kokos-, Fisch- und/oder Sojaöl
- Zufuhreinschränkung von Omega-6-FS
- Fettemulsionen angereichert mit EPA und DHA (0,1–0,5 g/kg KG/Tag Fischöl) können verabreicht werden
- Als Zusatz erhältlich ODER
- Mehrkammerbeutel angereichert mit Fischöl
- bei Patient:innen mit ECMO (Extrakorporale Membranoxygenierung) kann nach den Dosisempfehlungen für Lipide eine kontinuierliche Verabreichung einer fetthaltigen PE unter engmaschiger Kontrolle des Membranoxygenators erfolgen
- Pausieren der Lipidinfusion bei Triglyceridspiegel über 1000 mg/dl → Anwendung von fettfreien 2-Kammerbeuteln
- CAVE: Propofol ist in einer Fettemulsion gelöst und liefert 1,1 kcal/ml
Glukose
max. Zufuhr von 5 mg/kg KG/min bzw. 3-4 g/kg KG/Tag
- ausschließliche Verwendung von Glukose als Kohlenhydratquelle
Flüssigkeit
100%-ige Flüssigkeitszufuhr über die PE
- bei zusätzlichem Flüssigkeitsbedarf eignen sich entsprechende balancierte, kristalloide Lösungen je nach Serumelektrolytspiegel
- getrennte Verabreichung zur PE
- CAVE: keine NaCl-Lösungen als Flüssigkeitsersatz! Ausnahme: Hyponatriämie (Natriumzufuhr) oder hypochloräme metabole Alkalose mit Indikation zur Volumentherapie (Chloridzufuhr)
- Besonderheit: subkutane Flüssigkeitstherapie in der terminalen Pflege
Elektrolyte
Beutel mit und ohne Elektrolyte erhältlich
tägliche Ergänzung bei PE
ZUFUHRMÖGLICHKEITEN
- enthalten in Mehrkammerbeutel (siehe Produktinformation), decken nicht unbedingt den Tagesbedarf
- Ampullen mit einzelnen Elektrolyten
- Kristalloide Lösungen
- von Herstellern werden maximale Zufuhrempfehlungen angegeben (siehe Packungsbeilage)
- die Dosierung richtet sich nach dem individuellen Bedarf der Patient:innen, sowie nach den maximalen Zuspritzempfehlungen bei den Produkten
Vitamine
in den Mehrkammerbeuteln nicht enthalten
tägliche Ergänzung zur PE
Supplementierung nach den Referenzwerten
ZUFUHRMÖGLICHKEITEN
- Kombipräparat aus fett- und wasserlöslichen Vitaminen
- CAVE: Präparate ohne Vitamin K erhältlich – Substitution erforderlich!
- Kombination aus 2 Präparaten (eine Ampulle mit wasserlöslichen und eine Ampulle mit fettlöslichen Vitaminen)
- können auch in fettfreie 2-Kammerbeutel gespritzt werden
- können auch in fettfreie 2-Kammerbeutel gespritzt werden
Spurenelemente
in den Mehrkammerbeuteln nicht enthalten
tägliche Ergänzung zur PE
Supplementierung nach den Referenzwerten
- Ampullen, die den Empfehlungen für die Spurenelementzufuhr der Parenteralen Ernährung entsprechen
- Zufuhr über Einzelampullen – Kompatibilität beachten!
Zugangswege
Periphervenös
- PE über periphere Vene
- PE < 5–7 Tage
- Osmolarität < 900 mOsmol/L
- hohe Flüssigkeitszufuhr
- hypokalorische Ernährung
Zentralvenös
- PE > 5 Tage, über:
- nicht getunnelte Katheter: Zentralvenöser Katheter (ZVK)
- getunnelte Katheter,
z.B. Hickman-Katheter - Portkatheter
- PICC-Line (peripher eingeführter zentralvenöser Katheter)
- höhere Osmolarität möglich
Umsetzung der Ernährungstherapie
Parenteraler Ernährungsaufbau und -verabreichung
Nach Stabilisierung der Vitalparameter
progressives Steigern der PE unter Kontrolle klinischer Parameter (siehe unten Monitoring), Vorschlag bei unkompliziertem Ernährungsaufbau:
- Tag 1: 50% des Bedarfs
- Tag 2: 75% des Bedarfs
- Tag 3: 100% des Bedarfs
CAVE: bei Risiko für Refeeding-Syndrom oder bei kritisch Kranken langsamerer Aufbau erforderlich (siehe Artikel 5.2.1 und Artikel 2.2.1)
Verabreichung der PE
Verabreichung über eine Infusionspumpe ist empfohlen, um eine genaue Dosierung der Flussrate vorzunehmen!
- Kontinuierliche Verabreichung: über max. 24 Stunden (Haltbarkeit eines Beutels)
- Flussrate kann über lange Infusionszeit gering gehalten werden
- Zyklische Verabreichung: z.B. 16 Stunden Infusion und 8 Stunden Pause
- z.B. für Heim-PE bei mobilen Personen
- zur Verbesserung von Leberparametern
- maximale Flussraten siehe Firmenangaben, in der Praxis sind bei einer Verabreichung über Stunden selten Flussraten über 100 ml/h erforderlich
Monitoring
- Triglyceride: regelmäßige Kontrolle
- In Akutsituationen sind Werte bis zu 400 mg/dl tolerierbar, bei Werten zwischen 400 – 1000 mg/dl Glukose- und Fettzufuhr berechnen und ggf. reduzieren
- Blutzucker: mehrmals täglich Artikel 5.2.2
- Elektrolyte: mind. 1x täglich, bei Verdacht auf Refeeding-Syndrom 2x täglich (Artikel 5.2.1)
Stabilität und Kompatibilität
Lichtschutz
- Oxidation der Nährstoffe durch künstliches Licht ist sehr gering, Lichtschutz kann trotzdem angedacht werden
- Werden Vitamine als Kurzinfusion ohne Fett (klare Flüssigkeit) verabreicht, ist ein Lichtschutz erforderlich.
Haltbarkeit
- Zusätze (Vitamine, Spurenelemente und Elektrolyte) erst kurz vor der Verabreichung der PE zuspritzen
- Bei 3-Kammerbeuteln erst kurz vor Verabreichung die Trennkammern aufbrechen und mischen
- Nach Mischung der Kompartimente ist ein 3-Kammerbeutel für 24 Stunden bei Raumtemperatur stabil
Medikamente
- PE ist nicht als Trägerlösung für Medikamente geeignet – getrennte Verabreichung!
- PE immer getrennt durch ein separates Lumen applizieren
Partikel
- Partikelbelastung durch PE:
- Glas, Plastik, Silikon, Metall
- Anwendung eines 1,2 µm Partikelfilters bei PE bei besonders vulnerablen Personengruppen, z.B. Kinder und immunsupprimierte Patient:innen
Pflege- und Hygienestandards
- Allgemeine Grundprinzipien:
- vor jedem Kontakt mit dem Katheter ist eine Händedesinfektion durchzuführen (orientierend an den 5 Indikationen der Händehygiene laut WHO: New_5_Moments_Poster (who.int))
- nach Möglichkeit keine Blutabnahme aus Katheter
- Nährlösungen immer durch ein separates Lumen verabreichen
- tägliche Überprüfung der Indikation für den Zentralvenösen Katheter
- tägliche visuelle Kontrolle der Einstichstelle
- Verbandswechsel, wenn feucht, blutig oder verschmutzt
- Einstichstelle muss visuell gut beurteilbar sein, ansonsten täglicher Verbandswechsel (bei nicht transparentem Verband)
- Wechsel von Folienverband alle 7 Tage
- Besonderheiten Zentralvenöse Katheter (ZVK):
- bei einer Zeitdauer < 8 Stunden zwischen Infusionen – Spülen mit mind. 10 ml 0,9% NaCl-Lösung
- bei einer Zeitdauer > 8 Stunden zwischen Infusionen – Block mit Blocklösung
- Entfernung der Blocklösung unter aseptischen Bedingungen vor der nächsten Infusion
- bei subkutanen Infusionsports die allgemeinen Richtlinien der Portpunktion und der Entfernung der Portnadel einhalten
Komplikationen der Parenteralen Ernährung
Metabolische Komplikationen: siehe Grundlagen der Klinischen Ernährung Artikel 1.1.1
Katheterassoziierte Komplikationen
- Prävention:
- keine Blutabnahme über Katheter (wenn möglich)
- standardisierte Protokolle für den Umgang mit Venenkathetern
- regelmäßige Schulungen für Ärzt:innen und Pflegepersonal für den richtigen Umgang mit Venenkathetern
- für längerfristige Venenkatheter präventive Anwendung einer antiseptischen Lösung (z.B. Taurolidin)
- tägliche Sichtkontrolle der Kathetereinstichstelle
- Periphervenöser Zugang:
- häufigste Komplikation = Phlebitis (Venenentzündung)
- v.a. bei längerer Liegedauer
- regelmäßiges Spülen empfohlen
- Zentralvenöser Zugang:
- allgemeine Komplikationen, z.B. lokales Hämatom, Hämo- oder Pneumothorax
- septische Komplikationen durch Kolonisation des Katheters und der Kathetereinstichstelle
- Vorgehen bei Verdacht auf katheterassoziierte Infektion:
- andere Infektionsursachen ausschließen
- Kathetereinstichstelle auf lokale Infektionszeichen beurteilen (KAST-Klassifikation heranziehen, z.B. Exit-Site-Score nach Schaefer)
- Blutkulturen abnehmen (Abnahme 1x peripher und aus dem Katheter)
- bei mehrlumigem Katheter Blutkulturen aus jedem Lumen entnehmen (kein Aspirationsblut verwerfen)
- evtl. auch andere Verfahren einbeziehen, z.B. Acridine-Orange-Färbung
- empirische antibiotische Therapie einleiten
- bei getunnelten Kathetern Versuch einer lokalen Therapie möglich (siehe KAST-Klassifikation)
- bei nicht getunnelten Kathetern ist eine Entfernung empfohlen
- Mikrobielle Untersuchung der Katheterspitze nach Katheterentfernung
Besonderheiten
- zum Einsatz krankheitsspezifischer Produkte siehe jeweilige Kapitel (z.B. Artikel 3.6.1) – in den meisten Fällen Standardnährlösungen möglich
- EE vor einer PE bevorzugen, bzw. wenn möglich, zusätzlich eine minimale EE durchführen!
- Infektiöse Komplikationen einer PE traten in Studien auf, wenn eine kalorische Überernährung durchgeführt wurde → Kalorienzufuhr nach individuellem Bedarf dosieren und eine Überernährung vermeiden!
- Einfluss einer PE auf den Appetit ist noch nicht geklärt, Studien zeigen keine eindeutigen Ergebnisse
- „Darmversagen assoziierte Lebererkrankung“:
- der Begriff „Parenteral-assoziierte Cholestase“ wurde durch „Darmversagen assoziierte Lebererkrankung“ (intestinal failure-associated liver disease IFALD) abgelöst
- Risikofaktoren für die Entwicklung einer IFALD: langfristige PE, keine EE, proinflammatorische Fettsäuren in der PE, Überernährung
- Die Kompatibilität, Stabilität und mikrobiologische Sicherheit von Gesamtnährlösungen werden von den Herstellern garantiert. Ebenfalls werden Obergrenzen für das Zusetzen von Elektrolyten, Spurenelementen und Vitaminen angegeben.
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